Prova Ônus Plano de Saúde Alegação de Tratamento Experiment
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS AVASTIN (BEVACIZUMABE) E ALIMTA (PEMETREXED), SOB A ALEGAÇÃO DE QUE A SUA UTILIZAÇÃO PARA O TRATAMENTO DE PACIENTES COM CARCINOMA INDIFERENCIADO DE GRANDES CÉLULAS BRONCOGÊNICAS (TUMOR CANCEROSO COM ENVOLVIMENTO DE PLEURA, PULMÃO E ADRENAIS), COMO ERA O CASO DO FALECIDO SEGURADO, TERIA CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, ESTANDO, BEM POR ISSO, EXPRESSAMENTE EXCLUÍDA NO CONTRATO. INCIDÊNCIA DAS COGENTES DISPOSIÇÕES DO CDC. EVIDENTE ABUSIVIDADE. NULIDADE DE PLENO DIREITO. ART. 51, INC. IV, DA LEI Nº 8.078/90.
"'É injustificável a recusa da prestadora de serviço médico-hospitalar de custear tratamento quimioterápico, prescrito por médico competente, sob o argumento de que se trata de método experimental, mormente quando não há, no contrato, exclusão explícita da cobertura para a quimioterapia' (TJSC. Apelação Cível n. 2008.065132-0, de Videira. Relator: Luiz Carlos Freyesleben). Assim, entendo que o pedido deve ser acolhido, com a confirmação dos efeitos da tutela antecipada concedida" (Apelação Cível nº 2012.023285-5, de Blumenau. Relator Desembargador Carlos Prudêncio, julgado em 29/05/2012).
AUSÊNCIA, ADEMAIS, DE COMPROVAÇÃO DA NATUREZA EXPERIMENTAL DO TRATAMENTO OBJETIVADO. ÔNUS DO QUAL NÃO SE DESINCUMBIU A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. ART. 333, INC. II, DO CPC. OBRIGAÇÃO DE ASSISTÊNCIA EVIDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA QUE, CONSOANTE PACÍFICO ENTENDIMENTO DO STJ E DESTE PRETÓRIO, CONFIGURA, SIM, ABALO ANÍMICO INDENIZÁVEL.
"Em determinadas situações, a recusa à cobertura médica pode ensejar reparação a título de dano moral, por revelar comportamento abusivo por parte da operadora do plano de saúde que extrapola o simples descumprimento de cláusula contratual ou a esfera do mero aborrecimento, agravando a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já combalido pela própria doença. Precedentes. Em casos que tais, o comportamento abusivo por parte da operadora do plano de saúde se caracteriza pela injusta recusa, não sendo determinante se esta ocorreu antes ou depois da realização da cirurgia, embora tal fato possa ser considerado na análise das circunstâncias objetivas e subjetivas que determinam a fixação do quantum reparatório. Agravo Regimental improvido" (Agravo Regimental no Agravo nº 884832 do Rio de Janeiro. Relator Ministro Sidnei Beneti, julgado em 26/10/2010).
MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. INSURGÊNCIA CONHECIDA E DESPROVIDA.
(TJSC – 4ª Câmara de Direito Civil – AC 2013.063268-7 – Rel. Des. Luiz Fernando Boller, j. em 24 de outubro de 2013)
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